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广西凌云通鸿水泥有限公司“11∙17”灼烫事故调查报告

来源:安监局|0 文号: 时间:2017-12-11 04:46:00 点击: 次

 2017年11月17日16时30分左右,广西凌云通鸿水泥有限公司发生一起在处理窑尾F炉压炉时因F炉喷料造成一人死亡,两人烫伤事故,事故发生后,依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,由县人民政府牵头,县安监局、县经济局、县公安局、县总工会、县监察局、县人社局、伶站乡人民政府等有关部门组成了事故调查组(调查组成员名单附后)对本次事故进行调查,调查组聘请了广西安全生产委员会在百色市内机械方面的2位专家,石祖平,华润水泥(田阳)有限公司,生产安全主任工程师。黄应才,华润水泥(田阳)有限公司制造部烧成工段长,中级工程师参加了调查。调查过程中邀请了县人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,调查组成员先后多次深入事故现场,通过现场勘查、查阅资料档案、听取汇报、询问相关人员等形式进行调查取证,现已基本查清了事故发生的经过及原因,认定了事故的性质和责任,提出了对事故责任者的处理意见和事故防范措施。现将事故调查的有关情况报告如下:

一、事故概述

1.事故发生时间:2017年11月17日16时30分左右。

2.事故发生单位:广西凌云通鸿水泥有限公司。

3.事故发生地点:广西凌云通鸿水泥有限公司F炉检修人孔门。

4.事故类别:一般灼烫事故。

5.伤亡人数:3人(其中死亡1人、重伤2人)。

6.直接经济损失:250万元。

二、基本情况

(一)事故单位基本情况

1.企业概况:广西凌云通鸿水泥有限公司成立于2007年6月15日,总投资约5.3亿人民币。厂内拥有1条日产3000吨熟料新型干法水泥生产线和配套水泥粉磨系统,一期工程于2009年12月25日点火正试投入生产,年产商品熟料110万吨,生产水泥120万吨,销售收入约5亿元。2012年4月9日,广西凌云通鸿水泥有限公司与安徽海螺水泥股份有限公司签署《股权转让协议》,正式加入安徽海螺集团,成为海螺水泥广西区域下属子公司之一。2013年7月海螺集团在凌云通鸿公司投资近6000万元建设4.5MW水泥窑纯低温余热发电工程,2014年5月8日正式并网发电系统年发电量可达3420万kWh。2015年3月26日海螺创业公司投资5000万元,结合凌云通鸿公司3000t/d新型干法水泥熟料生产线预分解生产中的高温煅烧工艺,建设日处理100吨城市生活垃圾处理线,年处理生活垃圾3.3万吨。公司现有员工308人,设置有9个二级生产经营部门,并设有专门的安全环保管理部门,副处长陈旺,主管陈广,配置4名专职安全管理人员。F炉安全员是姚复星。

广西凌云通鸿水泥有限公司坐落于凌云县伶站乡工业园区二级公路旁(距县城30分钟车程,距市区1小时车程)公司占地面积298亩(不含石灰石矿山)。注册地址为凌云县伶站工业园区,统一社会信用代码914510276621321175,法定代表人:胡有群。注册资本:8000万元人民币,经济性质:其他有限责任公司,营业期限:2007年06月15日至2037年06月15日,经营范围:水泥及水泥熟料制造销售、露天石灰岩开采及销售、水泥相关设备的采购与销售。登记机关:凌云县工商行政管理局。

(二)伤亡人员基本情况

1.姚茂席,男,汉族,42岁,身份证号:452628197509190617。广西凌云县下甲镇平怀村弄林屯人。已在事故中死亡。

2.王凌锋,男,壮族,36岁,身份证号:45262819810511003X,家庭住址:凌云县泗城镇解放社区福临小区55号。现在广西医科大学第一附属医院治疗。

3.欧阳玉玲,男,壮族,36岁,身份证号:452628198104190912

家庭住址:广西凌云县伶站瑶族乡九民村怀甲屯13号。现在广西医科大学第一附属医院治疗。

三、事故发生经过及救援、善后情况

(一)事故发生经过

2017年11月17日15:56左右,因分解炉喂煤秤不下煤,现场岗位工敲击煤粉仓锥部后恢复下煤,由于煤粉爆燃导致F炉内压力波动,16:03 F炉塌料流床塌料压炉。窑操作员将C4分料阀打入生料入窑烧SP窑,停止F炉喷煤,同时电话告知当班巡检班长姚茂席F炉压炉,姚茂席接电话后带领班组成员(欧阳玉玲和王凌峰)到现场进行故障处理,姚茂席到现场打开F炉底部排料管进行排料,至16:20分左右F炉锥部排料管已无生料排出,16:35分左右姚茂席到F炉检修人孔门处,打开检修人孔门观察F炉内部是否还有积料,姚茂席打开检修人孔门后用清料杆探查内部情况,此时从打开的F炉检修人孔门瞬间喷出大量高温物料。姚茂席、欧阳玉玲、王凌峰因躲避不及时造成烫伤。

(二)事故救援及善后处理情况

事故发生后,现场人员立即拨打120并汇报公司领导、办公室、安环处,公司领导接到事故汇报后迅速组织相关管理人员到现场开展救援工作并报告县安监局、经济局、伶站乡人民政府、公安局。约17:00,120救护车到达事故现场,医务人员对三名受伤员工进行简单检查后即将3名伤者送往百色市右江民族医学院附属医院进行救治(姚茂席因伤势过重,经120医务人员抢救无效途中死亡);欧阳玉玲、王凌峰两位受伤员工经医院初步检查处理后因伤势较重,经医生建议家属同意后于2017年7月18日3:30分左右转到广西医科大学第一附属医院进行治疗。

当晚,县人民政府成立了由县政府办牵头、信访局、经济局、安监局、卫计局分管领导组成的应急救援小组到达百色市右江民族医学院附属医院,做好家属安抚、落实善后保障工作。

广西凌云通鸿水泥有限公司领导组织相关人员召开紧急会议,部署事故应急处理工作,成立了事故紧急应对、善后、保障及安抚处置等工作小组,保护事故现场、开展初步调查,做好家属安抚、落实善后保障工作,并稳定员工思想,避免情绪波动。11月18日,由公司根据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等法律法规与死者家属达成赔偿协议,其余2名伤者在广西医科大学第一附属医院进行治疗,目前情况稳定。

四、事故原因及性质

(一)直接原因

姚茂席(已在此次事故中死亡)作业风险分析不清,在不清楚F炉内部情况,违章打开F炉人孔门,导致F炉内高温物料喷出。

(二)间接原因

1.作业人员违反公司《危险作业安全管理制度》及《分解炉清料安全操作规程》,未办理危险作业许可,违章打开F炉检修人孔门。

2.广西凌云通鸿水泥有限公司安全管理不到位,在处理F炉内部积料前,F炉流化床风机未停机。

3.广西凌云通鸿水泥有限公司安全管理不到位,作业前未开展作业风险分析,防范措施未落实。

4.广西凌云通鸿水泥有限公司安全管理不到位,作业人员安全意识淡薄,未穿戴公司配备的专用防高温防护服。

5.广西凌云通鸿水泥有限公司安全管理不到位,F炉人孔门平台狭窄,逃生通道正对人孔门,发生物料喷出时未能及时逃生。

6.广西凌云通鸿水泥有限公司安全管理不到位,警示标识不健全,F炉没有警示标识,无岗位操作规程。

7.广西凌云通鸿水泥有限公司安全管理不到位,中控室发现F炉压炉,在故障处置过程中,作业人员没有穿戴防高温防护服,未及时制止,并在隐患记录中没有记录中控室发现F炉压炉情况。

8.凌云县经济局作为行业主管部门,履行安全生产监管职责不到位。在日常的监管中,督促企业对存在的安全隐患排查整改不力。没有有效落实管行业必须管安全,管业务必须管安全,管生产必须管安全的要求。

五、事故责任认定及事故责任者处理意见

经调查,该事故为一起员工违章操作、公司安全管理不到位,安全教育不到位,安全规章制度落实不到位,危险作业未履行审批手续,现场管理不严导致的一般生产安全责任事故。

1.姚茂席  作业风险分析不清,在不清楚F炉内部情况,违反操作规程,违章打开F炉人孔门,导致F炉内高温物料喷出,是对本起事故的发生负有主要责任。因已在事故中死亡,故不予追究。

2.广西凌云通鸿水泥有限公司,作为生产经营单位,履行安全生产主体责任、贯彻落实国家安全生产法律法规不到位,对本单位的安全生产工作督促、检查不力,没有及时消除生产安全事故隐患。是安全管理不到位,作业人员未办理危险作业许可的情况下进行危险作业,在处理F炉内部积料前,F炉流化床风机未停机。作业前未开展作业风险分析,防范措施未落实。是教育培训不到位,作业人员安全意识淡薄,未穿戴公司配备的专用防高温防护服。是安全生产规章制度不完善,岗位安全操作规程制定不合理,安全防护不到位,F炉人孔门平台狭窄,逃生通道正对人孔门,发生物料喷出时很难及时逃生。是警示标识不健全,F炉没有警示标识,无岗位操作规程。生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点,对安全生产状况进行经常性检查;对检查中发现的安全问题,应当立即处理;不能处理的,应当及时报告本单位有关负责人,有关负责人应当及时处理,检查及处理情况应当如实记录在案。

3.建议由凌云县安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条  发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款;

4.建议安徽海螺集团公司根据内部管理制度对广西凌云通鸿水泥有限公司相关责任人进行处理,并将处理结果报凌云县安全生产监督管理局备案。

5.凌云县经济局作为行业主管部门,负责工贸企业安全生产监管等工作,履行安全生产监管职责不到位,在日常的监管中,督促企业对存在的安全隐患排查整改不力。没有有效落实管行业必须管安全,管业务必须管安全,管生产必须管安全的要求。建议凌云县经济局向凌云县人民政府作出书面检讨。

六、事故防范和整改措施

1.作业前,作业负责人要对工作进行布置,组织开展作业风险分析,交代安全注意事项,严禁“三违”。

2.加强高风险作业安全管理,作业前制定方案,开展风险分析,落实安全防范措施。

3.严格执行公司《危险作业安全管理制度》和安全操作规程,严格危险作业审批手续。

4.加强员工的安全教育培训工作,通过安全行为观察、现场实操培训等提高员工安全技能及风险预判能力。

5.加宽F炉检修人孔门平台,改变逃生通道方向,在对F炉检修人孔门平台进行改造前,将通往F炉检修人孔门平台通道焊死,禁止通行。

6.各行业管理部门在政府的统一领导下,与其他部门各负其责,密切协作,形成“横向到边、纵向到底、条块结合、齐抓共管”安全生产监管责任体系,才能从根本上消除安全监管责任盲区,切实提升政府安全监管工作效能和水平。

7.事故单位要认真吸取该起事故教训,举一反三,避免同类事故再次发生。

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